Distress Respirasi (RDS)

-->

DISTRESS RESPIRASI

Definisi

Adalah gangguan pernafasan yang sering terjadi pada bayi premature dengan tanda-tanda takipnue (>60 x/mnt), retraksi dada, sianosis pada udara kamar, yang menetap atau memburuk pada 48-96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik. Tanda-tanda klinik sesuai dengan besarnya bayi, berat penyakit, adanya infeksi dan ada tidaknya shunting darah melalui PDA.

Etiologi

RDS terjadi pada bayi prematur atau kurang bulan, karena kurangnya produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak kehamilan minggu ke-22, makin muda usia kehamilan, makin besar pula kemungkinan terjadi RDS. Ada 4 faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, sectio caesaria. Surfaktan biasanya didapatkan pada paru yang matur. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi prematur dimana surfaktan masih belum berkembang menyebabkan daya berkembang paru kurang dan bayi akan mengalami sesak nafas. Gejala tersebut biasanya muncul segera setelah bayi lahir dan akan bertambah berat.

RDS merupakan penyebab utama kematian bayi prematur. Sindrom ini dapat terjadi karena ada kelainan di dalam atau diluar paru, sehingga tindakan disesuaikan dengan penyebab sindrom ini. Kelainan dalam paru yang menunjukan sindrom ini adalah pneumothoraks/pneumomediastinum, penyakit membran hialin (PMH).

Patofisiologi

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga kesulitan berkembang, pengembangan kurang sempurna kerana dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik.       

Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein , lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap mengembang. Secara makroskopik, paru-paru nampak tidak berisi udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang. Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bahagian distal menyebabkan edema interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini.                           

Dengan adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan keracunan oksigen, menyebabkan kerosakan pada endothelial dan epithelial sel jalan pernafasan bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputi alveoli dibentuk dalam satu setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktan mulai dibentuk pada 36- 72 jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu dengan chorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD).

Pencegahan RDS

Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk mencegah komplikasi pada bayi resiko tinggi adalah mencegah terjadinya kelahiran prematur, mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis, melaksanakan manajemen yang tepat terhadap kehamilan dan kelahiran bayi resiko tinggi.

Tindakan yang efektif utntuk mencegah RDS adalah:

Mencegah kelahiran < bulan (premature).

Mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis.

Management yang tepat.

Pengendalian kadar gula darah ibu hamil yang memiliki riwayat DM.

Optimalisasi kesehatan ibu hamil.

Kortikosteroid pada kehamilan kurang bulan yang mengancam.

Obat-obat tocolysis (β-agonist : terbutalin, salbutamol)          

Steroid (betametason 12 mg sehari untuk 2x pemberian, deksametason 5 mg setiap 12 jam untuk 4 x pemberian)

Cek kematangan paru (lewat cairan amniotic à pengukuran

rasio lesitin/spingomielin : > 2 dinyatakan mature lung function)

Manifestasi Klinis

Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan.

Manifestasi dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerosakan sel dan selanjutnya menyebabkan kebocoran serum protein ke dalam alveoli sehingga menghambat fungsi surfaktan. Gejala klinikal yang timbul iaitu : adanya sesak nafas pada bayi prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/minit), pernafasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada, dan sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir.

Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS yaitu :pertama, terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara, kedua, bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran airbronchogram udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru. ketiga,alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih opaque dan bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram udara lebih luas. keempat, seluruh thorax sangat opaque ( white lung ) sehingga jantung tak dapat dilihat.

Evaluasi Respiratory Distress Skor Downe :

Evaluasi Respiratory Distress Skor Downe

Skor < 4	gangguan pernafasan ringan
Skor 4 – 5	gangguan pernafasan sedang
Skor > 6	gangguan pernafasan berat (pemeriksaan gas darah harus dilakukan)

Penunjang / Diagnostik

Laboratory Evaluation for Respiratory Distress in the Newborn

---

Test	Indication
Blood culture	May indicate bacteremia Not helpful initially because results may take 48 hours
Blood gas	Used to assess degree of hypoxemia if arterial sampling, or acid/base status if capillary sampling (capillary sample usually used unless high oxygen requirement)
Blood glucose	Hypoglycemia can cause or aggravate tachypnea
Chest radiography	Used to differentiate various types of respiratory distress
Complete blood count with differential	Leukocytosis or bandemia indicates stress or infection
	Neutropenia correlates with bacterial infection
	Low hemoglobin level shows anemia
	High hemoglobin level occurs in polycythemia
	Low platelet level occurs in sepsis
Lumbar puncture	If meningitis is suspected
Pulse oximetry	Used to detect hypoxia and need for oxygen supplementation

Penatalaksanaan

Tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi :

1)  Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.

2)  Mempertahankan keseimbangan asam basa.

3)  Mempertahankan suhu lingkungan netral.

4)  Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.

5)  Mencegah hipotermia.

6)  Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.

Penatalaksanaan secara umum :

a.      Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 %

- Pantau selalu tanda vital

- Jaga kepatenan jalan nafas

- Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)

b. Jika bayi mengalami apneu

- Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan

- Lakukan penilaian lanjut

c. Bila terjadi kejang à atasi kejang

d. Segera periksa kadar gula darah

e. Pemberian nutrisi adekuat

Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut:

Gangguan nafas ringan

Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.

Gangguan nafas sedang

 Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup. Bayi jangan diberi minum.

Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis.

-       Suhu aksiler > 39˚C

-       Air ketuban bercampur mekonium

-       Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau

-       ketuban pecah dini (> 18 jam)

Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam

Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis

Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum

Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan.

Gangguan nafas berat

Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.

Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.

Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.

 Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.

          

Komplikasi Penyakit

Komplikasi jangka pendek dapat terjadi :

1. kebocoran alveoli : Apabila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinikal hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.

2. Jangkitan penyakit karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul kerana tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi.

3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh keracunan oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatkan penyakit dan kekurangan oksigen yang menuju ke otak dan organ lain. Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi : 1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi. 2. Retinopathy prematur Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.

Bantuan pernafasan

Bila O2 dg headbox tidak berhasil, harus segera berikan bantuan Napas diberikan dalam bentuk CPAP (continuous positive airway pressure) atau intermittent mandatory ventilation (IMV). CPAP : bantuan pernapasan dengan cara meningkatkan tekanan pulmoner secara artifisial pada saat fase ekspirasi pada bayi yang bernapas secara spontan . Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) atau Intermittent Mandatory Pressure Ventilation (IMV) : pernapasan bayi diambil alih sepenuh nya oleh mesin ventilator mekanik dan meningkatkan tekanan pulmoner baik pada fase inspirasi maupun ekspirasi.

CPAP sebaiknya dimulai lebih awal pada bayi dengan HMD. Indikasi memulai CPAP apabila score downes >6 saat lahir atau kebutuhan FiO2 >0,6 untuk menjaga saturasi pada pulse oximeter. Gangguan nafas sedang atau berat dan apnu berulang.  Skor 3 atau lebih pada (arterial blood gas)ABG menunjukkan kebutuhan untuk CPAP(continuous positive airway pressure ) atau ventilasi mekanis.

ABG Score
	0	1	2
paO2 mmHg	>60	50-60	<50
pH	>7.3	7.20 – 7.29	7.1 – 7.19
paCO2 mmHg	<50	50 – 60	61 - 70

Bila bayi sering apnu : berarti CPAP gagal harus segera dilakukan intubasi dan pemberian ventilasi.

Indikasi Ventilasi Tekanan positip

÷ Skor Downes' >8

÷ Episode apnu berat, gasping saat usaha napas

÷ pH <7.25 dan PaCO2 >55-60 mmHg atau meningkat >5-10 mmHg/jam

÷ Berat lahir <1500 gram, umur gestasi <31 minggu ( saat di kamar bersalin )

÷ CPAP gagal : PaO2 <60 mmHg, FIO2=0.6, CPAP=6 cm H2O

÷ pH <7.20 setelah terapi (asidosis metabolik/respiratorik)

÷ Syok

CPAP gagal maka harus segera diberikan bantuan napas dengan Ventilator mekanik

 1. Retraksi sedang sampai berat

 2. Laju pernapasan > 70 /menit

 3. Sianosis dengan FiO2 > 0.4

 4. Serangan apnu berulang

 5. Syok atau ancaman syok

 6. PaO2 < 50 mm Hg dengan FiO2 > 1.0

 7. PaCO2 > 60

 8. PH < 7.25